Vul onderstaande gegevens in:
Kies de gewenste verzekering. WA is standaard en de uitbreiding(en) kunt u zelf selecteren. Heeft u hierbij hulp nodig? Bel ons dan even of gebruik de chat functie, tijdens kantoor tijden.

Vul alle gegevens zo goed mogelijk in.




Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier digitaal ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Bokhorst Verzekeringen of de maatschappij waar het risico is verzekerd mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. Vul deze gegevens in zodat wij direct de complete offerte kunnen opstellen met de juiste gegevens en indien gewenst ook direct de dekking kunnen activeren.


Let op: Het gaat hierbij om zowel schuld als niet schuld schades met motorvoertuigen op naam van het bedrijf en/of de aanvrager.

* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.

Als een van de vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan ook een toelichting.


Na ontvangst van de aanvraag nemen wij deze direct in behandeling. Wij streven op werkdagen naar afhandeling op dagbasis. Indien u kiest voor het online afsluiten van deze verzekering, heeft u vanaf de datum van ontvangst van de polis; 14 dagen bedenktermijn. Binnen deze perioden kunt u de verzekering zonder verdere verplichting annuleren. Als er nog bijzonderheden zijn of u heeft een aanvullende vraag? Geeft u dat dan hieronder aan.



U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat de verzekering is geaccepteerd? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, dan kan de maatschappij waar het risico is verzekerd, het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kan de verzekeringsmaatschappij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als de maatschappij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als ze de waarheid hadden gekend.

* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder

De verzending van het formulier is succesvol, zodra u bent doorgezonden naar de bedank pagina. Tevens krijgt u ter bevestiging een e-mail op het opgegeven adres. Wacht dus even tot het formulier goed is verzonden!.