Aanvraag particuliere verzekeringen

Offerte aanvraagformulier voor: - Particuliere verzekeringen - De ondernemende particulier zonder KVK inschrijving
Gegevens aanvrager :

Geboortedatum

Kunt u aangeven wat in de basis de reden is dat er een offerte bij ons aangevraagd wordt?

Reden aanvraag:

Toelichting;

Wat is de oorzaak:

Type overtreding

Start datum ontzegging

Duur van de ontzegging

Geef toelichting

Per wanneer is de verzekering beeindigd?

Waar was u verzekerd?

Toelichting op aanvraag

Wat wilt u verzekeren:

Het is mogelijk om verschillende verzekeringen in één keer aan te vragen. In veel gevallen helpt het ons ook bij het vinden van de gewenste verzekering / verzekeraar als we meerdere verzekering aanbieden ter acceptatie.

Autoverzekering

Bestelauto

Motorverzekering

Brommerverzekering

Overige motorvoertuigen

Type motorvoertuig

Toelichting

Heeft u schadevrije jaren opgebouwd met een motorvoertuigverzekering? Let op: het gaat hier om het aantal zuiveren schadevrije jaren die staan vermeld op de polis. U krijgt bij het beëindigen van de verzekering deze opgaven van de maatschappij in de brief met de bevestiging van de beëindiging.

Heeft u schadevrije jaren:

Aantal jaar;

Overige verzekeringen:

Selecteer de gewenste verzekering en vul de aanvullende vragen in;

Aansprakelijkheid

Gezinssamenstelling

Inboedel

Woonhuis

Glas meeverzekeren

Aantal kamers

Type woonhuis

Woonoppervlakte

Rechtsbijstand

Gezinssamenstelling

Rechtsbijstand dekking

Doorlopende Reis

Gezinssamenstelling

Reisverzekering dekking

Toelichting:

Beoordeling mogelijkheden:

Op basis van alle gegevens maken wij een eerste beoordeling. Het is daarom van belang om onderstaande vragen zo goed mogelijk in te vullen. Wij proberen de verzekeringen onder te brengen bij een "normale" maatschappij. Maar of dit gaat lukken, kunnen wij nu nog niet toezeggen. Er is dan ook nog geen sprake van enige vorm van dekking.

Geef een goede toelichting / uitleg over wat er is voorgevallen in het verleden. Hoe duidelijker de uitleg, hoe beter wij kunnen inschatten welke mogelijkheden er zijn om de verzekering(en) voor u te kunnen afsluiten bij een reguliere maatschappij.

Slotvragen:

Vraag 1

Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar?

Geef in uw eigen woorden een toelichting op de bovenstaande vraag en het gegeven antwoord:

Vraag 2

Bent u, of een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar verdacht geweest van of veroordeeld voor: - Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe - Beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe - Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vragen met ‘ja’ beantwoorden.

Nee

Toelichting vraag 2:

Vraag 3

Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?

Nee

Toelichting vraag 3:

Vraag 4

Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?

Nee

Toelichting vraag 4:

Vraag 5

Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten?

Nee

Toelichting vraag 5:

Vraag 6

Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering wordt gedekt? Graag een zo volledig mogelijke toelichting.

Nee

Toelichting vraag 6:

Vraag 7

Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?

Nee

Toelichting vraag 7:

Tot slot:

Digitaal vertrekken van gegevens:
Wij verstrekken de offerte samen met de verzekeringskaart en de van toepassing zijnde voorwaarden digitaal ( via de e-mail ) aan u.

Afhankelijk van de maatschappij krijgt u deze direct bij de offerte als bijlagen of u krijgt een link die u kunt volgen om direct naar de juiste pagina te gaan op de website van de aanbieder voor het doornemen en downloaden van de gegevens. In alle gevallen is het van belang dat u kennis neemt van verzekeringskaart en de voorwaarden, voordat u besluit om een verkeringsaanbod te accepteren.

Wij hebben uw toestemming nodig om deze offerte aanvraag verder te kunnen behandelen.
Gaat u niet akkoord met de digitale verstrekking van de gegevens, dan kunt u helaas niet verder met deze aanvraag. Onze dienstverlening is ingericht op een online vertrekking en niet op een persoonlijke overhandiging. Uiteraard kunt u wel telefonisch contact met ons opnemen voor het bespreken van een alternatieve manier waarop wij u van dienst kunnen zijn.
Om misverstanden te voorkomen vragen wij uw toestemming en het e-mail adres waarnaar we de informatie mogen toezenden. U kunt hieronder uw keuze aan ons doorgeven;

Verzekeringskaart

Uw polis per e-mail
De meeste maatschappijen geven de mogelijkheid om de polis na acceptatie digitaal aan u te verstrekken. Naast een stuk snelheid is dit beter voor het milieu. Als de maatschappij de mogelijkheid heeft heeft het onze voorkeur om daar ook gebruik van te maken. Wel vragen wij daarvoor uw toestemming, u kunt hieronder uw keuze aan ons doorgeven;

Digitale verstrekking

Vul uw contact gegevens in;

Vraag de offerte aan:
Op basis van alle gegevens maken wij een eerste beoordeling en gaan wij informeren over de te ondernemen vervolg stappen. Wij doen ons uiterste best u te helpen en wij nemen u serieus. Wij streven ernaar om de aanvraag(en) op dagbasis te behandelen. Denkt u eraan alle gegevens goed in te vullen en controleer nog even goed of alle vragen zijn ingevuld voordat u gaat verzenden.

Komt u er niet uit? Bel ons: 020 - 436 0 436.

Heeft u nog een vraag of aanvullende opmerking?

Vrije tekst ruimte